送信者様のお名前
田中 太郎
メールアドレス
example@ikel.co.jp
電話番号
086-123-4567
ご希望の連絡手段
メール電話 [group group-syudan] ■上記で「電話」を選択された方は以下もお選びください —以下から選択してください—いつでも良い15:00~16:0016:00~17:0017:00~18:0018:00~19:0019:00~20:0020:00~21:00
当学院の開校日(平日)にご連絡させていただきます
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住所
700-1234
岡山県総社市○○
123-4 ■■マンション5F
お問い合わせ内容
無料体験レッスン希望入学希望その他 [group group-sonota] ■上記で「その他」を選択された方は以下にご入力ください [/group]
[group group-seito]
生徒さんについて
上記で「無料体験レッスン希望」または「入学希望」を選択された方は以下もご入力ください。
生徒さんのお名前
田中 花子
ふりがな
たなか はなこ
ご年齢
性別
男女
英会話教室の経験
無し有り [group group-keiken-1] ■上記で「有り」を選択された方は以下もお選びください —以下から選択してください—1年未満1年2年3年4年5年6年7年8年9年10年以上 [/group]
2人目の情報も入力する [group group-seito-2]
2人目
無し有り [group group-keiken-2] ■上記で「有り」を選択された方は以下もお選びください —以下から選択してください—1年未満1年2年3年4年5年6年7年8年9年10年以上 [/group]
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3人目
無し有り [group group-keiken-3] ■上記で「有り」を選択された方は以下もお選びください —以下から選択してください—1年未満1年2年3年4年5年6年7年8年9年10年以上 [/group]
備考
ご要望・ご相談がございましたら上記へご記入ください。
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